بیماریهای زنان و زایمان

دکتر مهسان موسوی ذستیار تخصصی بیماریهای زنان و زایمان

پره اکلامپسی یا فشارخون حاملگی



در دوران بارداری چهار نوع افزایش فشار خون عمده وجود دارد که ممکن برای یک مادر جوان اتفاق بیافتد:
• پره اکلامپسی 
• افزایش فشار خون مزمن 
• پره اکلامپسی اضافه شده بر روی فشار خون مزمن 
• فشار خون بالا در بارداری (فشار خون بالا گذرا نامیده می شوند)

فشارخون حاملگی (پره اکلامپسی) چیست؟

برخی از زنان در سه ماهه سوم حاملگی دچار افزایش فشار خون می شوند. این حالت فشارخون حاملگی (پره اکلامپسی) نامیده می شود. مبتلایان به این عارضه، در دوران حاملگی به تدریج دچار افزایش فشار خون بالا (هیپرتانسیون) و ترشح پروتئین اضافی در ادرار (پروتئینوری) می شوند. علائم پره اکلامپسی می تواند در هر زمانی از نیمه دوم حاملگی ظاهرشود،  شامل نیمه دوم حاملگی (بعد از 20 هفته از بارداری) و یا در چند روز اول پس از زایمان، و معمولا علائم را در چند روز پس از زایمان از بین می روند.

 

 

نامهای دیگر پره اکلامپسی ، توکسمی، بارداری القاء شده بر اثر فشار خون بالا ، و toxemia preeclamptic می باشد. این بیماری در بسیاری از موارد خفیف است. یک فرم آن که پره اکلامپسی شدید نامیده میشود با نشانگان یا بیماری HELLP (H = تجزیه خون داخل رگها ، EL= افزایش آنزیم های کبدی ، LP = پلاکت کم).

اکلامپسی  به بروز تشنج و هر شرایطی که باعث تشنج زن در زمان حاملگی شود، گفته می شود .
در ایالات متحده  در 5 تا 8 درصد از حاملگی ها، پره اکلامیسی اتفاق می افتد . در بیشترین موارد بعد از 37 هفته از بارداری، پره اکلامپسی رخ می دهد، البته باید توجه داشت که 10% موارد اتفاق افتاده قبل از هفته 34 بارداری بوده .

 

افزایش فشار خون مزمن: افزایش فشار خون مزمن به  فشار خون بیشتر از 140/90 میلیمتر جیوه تعریف می شود: در صورتی که تشخیص این مساله قبل از هفته بیستم بارداری  که ادامه پیدا کند و یا بیش از 12 هفته بعد از زایمان رخ دهد.

فشار خون مزمن همراه با پره اکلامپسی: این حالت زمانی است که یک خانم دچار افزایش فشار خون مزمن نشانه هایی از ایجاد پره اکلامپسی 20 هفته پس از بارداری شروع بارداری رخ می دهد.

فشار خون بالا در حاملگی: زنان باردار مبتلا به فشار خون بالا و توضیحات درباره آن:

فشار خون ≥ 140/90 میلیمتر جیوه بدون پروتئین در ادرار (پروتئینوری)  پس از هفته 20 حاملگی بدون سابقه فشار خون بالا.

با گذشت زمان، برخی از زنان باردار مبتلا به فشار خون بالا و پروتئینوری (دفع پروتئین) حاملگی خواهند شد ، در حالی که فشار خون مزمن در بعضی افراد بعد از زایمان قابل تشخیص خواهد بود .

زنان در خطر پره اکلامپسی:

علت احتمالی این اختلال عروق خونی غیر طبیعی جفت است.  هیچ تست یا روش آزمایشگاهی قابل اعتماد برای پیش بینی پره اکلامپسی و راهی برای جلوگیری از آن وجود ندارد. زنان با یک یا چند تا از خصوصیات زیر در خطر بیشتر ابتلا به  پره اکلامپسی هستند:

-فشار خون بالا ، بیماری کلیوی ، لوپوس یا دیابت قبل از بارداری

دیابت بارداری

-بارداری چندگانه (به عنوان مثال ، دوقلو و بیشتر)

-سابقه خانوادگی پره اکلامپسی در خواهر یا مادر

-سابقه پره اکلامپسی

-سن زیر 20 سال سن و احتمالا بیش از 35 تا 40 سال

-پیشگیری و درمان چاقی

در مقابل، زنانی که در حاملگی اول خود در خطر ابتلا به پره اکلامپسی هستند، این خطر در حاملگی های بعدی آنان افزایش می یابد .

علایم و نشانه های پره اکلامپسی:

علائم و نشانه ها ی پره اکلامپسی ، به دلیل افزایش فشار در داخل شریان های کوچک ، که باعث کاهش جریان خون به اعضای بزرگ بدن مانند کلیه ، جفت ، مغز و کبد می شود رخ می دهد.

علایم در مادر

اکثر زنان مبتلا به پره اکلامپسی هرگز علامتی بیش ازفشار خون  خفیف یا بالا و ترشج مقدار کمی پروتئین اضافی در ادرار تجربه ای نخواهند داشت. این تغییرات خیلی اوقات علامتی ندارد، بنابراین، پیش از تولد نوزاد باید بررسی فشار خون و اندازه گیری پروتئین ادرار به صورت مکرر در نیمه دوم حاملگی انجام شود.
تورم بدن (ادم) به عنوان نشانه ای از پره اکلامپسی در نظر گرفته می شود، به ویژه هنگامی که در دست و صورت رخ می دهد. اما، از آنجا که در اکثر زنان مبتلا به پره اکلامپسی تورم مشاهده نمی شود، پس تورم نمی تواند به عنوان یک نشانه همیشگی  و قابل اعتماد پره اکلامپسی باشد .  


نشانه های پره اکلامپسی شدید

 پره اکلامپسی خفیف می تواند بدتر و شدید شود. این وضعیت معمولا در طی چند روز تا چند هفته رخ می دهد ، اما ممکن است با سرعت بیشتری رخ دهد. پره اکلامپسی شدید ممکن است با یک یا چند تا از نشانه های زیر بروز کند. با این حال ، تشخیص بین دو پره اکلامپسی خفیف و شدید ممکن است دشوار باشد، قابل ذکر است که هر گونه تردید بیماران در مورد نشانه های بیماری و عدم مراجعه به پزشک  ممکن موجب غفلت از تشخیص پره اکلامپسی شود :

• فشار خون بیشتر از 160/110 میلیمتر جیوه در زنان مبتلا به فشار خون، در خطر ابتلا به سکته مغزی می باشد .
• سردرد شدید طول کشیده 
• مشکلات بینایی (تاری دید و یا دو بینی، نقاط کور ، دیدن نورهای چشمک زن و یا خطوط پرپیچ وتاب متحرک، از دست دادن بینایی)
• آزمایشات غیر طبیعی کلیه و یا کاهش دفع ادرار (ادرار کمتر از 500 میلی لیتر در 24 ساعت)

• تجمع مایع در ریه ها و تنگی نفس 
• تعداد کم پلاکت ؛ مشکل در لخته شدن خون، که ممکن است باعث کبودی یا خونریزی شود  
• اختلالات کبدی (شناسایی از طریق آزمایش خون) ؛ علائم  آن تهوع ، استفراغ ، و یا درد در وسط و یا بخش راست و فوقانی شکم (شبیه به سوزش معده)
• از بین رفتن سلول های قرمز خون (تحلیل گویچه های قرمز ، که توسط آزمایش خون تشخیص داده می شود ).
• جداسازی کامل و یا جزئی از جفت از رحم (کندگی جفت) ؛ علائم شامل خونریزی واژینال، درد رحم  و یا کاهش فعالیت جنین.

وضعیت جنین

->جریان خون مادر از طریق جفت خون حامل اکسیژن و مواد مغذی را به کودک می رساند.  پره اکلامپسی جریان خون جفت را کاهش می دهد که عوارض زیر در نوزاد را ایجاد میکند  :

>آزمایشات وضعیت غیرطبیعی حنین را نشان می دهند (آزمون غیراسترسی)

>رشد کند و کم جنین ، بر اساس سونوگرافی

>کاهش مقدار مایع اطراف جنین در رحم

->کاهش جریان خون از طریق بند ناف

مدیریت پره اکلامپسی 
درمان پره اکلامپسی در زایمان ، خارج شدن جنین و جفت از بدن مادر (انجام زایمان) است. اگرچه استراحت کامل مادر و مصرف داروها می تواند  فشار خون بالا  را پایین آورده و تنظیم کند ، خطر ابتلا به سکته مغزی را کاهش دهد ، اما انجام این نوع درمان در درمان اختلالات عروق خونی مادر تاثیری  ندارد.

زمان درمان موثر برای پره اکلامپسی قبل از 37 هفته از بارداری است که خطر بروز این بیماری وجود دارد. این کار کمک می کند تا خطر آسیب به کودک به حداقل برسد و ازابتلای مادر به پره اکلامپسی شدید و ایجاد مشکل برای مادر جلوگیری می کند. نوزادانی  که در معرض خطر عوارض هستند معمولا نیاز به مراقبت های ویژه دارند

قبل از رشد کامل نوزاد

اگر پره اکلامپسی شدید  قبل از بلوغ نوزاد (زمانی که جنین می تواند در خارج از رحم مادر با کمک پزشکی زنده بماند) رخ دهد ، جلوگیری از بروز عوارض در نوزاد و مادر لازم است. اگر پره اکلامپسی خفیف  قبل از بلوغ رخ دهد ، ممکن است زایمان تا زمان لازم به تاخیر بیافتد  و زمان بیشتری برای رشد جنین طی شود. البته با نظارت نزدیک بر مادر و جنین وی وجود داشته باشد تا جنین به بلوغ برسد.
نوع زایمان (طبیعی یا سزارین) به عواملی بستگی دارد ، مانند موقعیت نوزاد ، اتساع یا تنگ شدن دهانه رحم و وجود بیماری در نوزاد. در بیشتر مواقع ، زایمان طبیعی امکان پذیر است.

مصرف داروهای استروئیدی

نوزادان زودرس به دلیل مشکلات تنفسی وریه ها  در معرض خطر هستند، لذا زنانی که نیاز به زایمان زود رس (در یا قبل از 34 هفته حاملگی ) دارند، برای افزایش سرعت رشد ریه جنین دو تزریق استروئید برای مادر تجویز می شود  (به عنوان مثال  داروی مانند بتامتازون). استروئیدها همچنین خطر بروز سایر عوارض بالقوه تولد زودرس در نوزادان، مانند خونریزی داخل مغز را کاهش می دهند.  دو تزریق جداگانه : 24 ساعت بعد از تزریق اول و و پیگیری بروز نشانه های درمان در آزمایشات جنینی، تزریق دوم 48 ساعت بعد از تزریق اول.

نظارت و بستری مادران

هنگامی که زایمان مادر به تاخیر بیافتد باید مادر و نوزاد دقیقا مورد نظارت قرار گیرند. مادر در بیمارستان بستری می شود، یا ممکن که اجازه ماندن در خانه را داشته باشد، اما تحت نظر پزشک باشد و مکرر اوضاع وی مورد بررسی قرار بگیرد. زنانی که در خانه بستری می شوند، باید پزشک معالج آنها بلافاصله اگر هر کدام از نشانه های پره اکلامپسی شدید در نظارت بر مادر کشف شد؛ مانند ورم یا تاری دید، آزمایشاتی شامل اندازه گیری فشار خون و آزمایشهای خون و ادرار برای بررسی عملکرد کبد و کلیه ، خون و شمارش سلول، انجام دهند.

نظارت  بر جنین

نظارت بر جنین شامل ترکیبی از آزمایش غیرتحریکی جنین و یا انجام سونوگرافی 
بدون انجام تست استرس برای نظارت بر وضعیت کودک میباشد. سونوگرافی با اندازه گیری تعداد ضربان قلب کودک با یک دستگاه کوچک از روی شکم مادر، انجام میشود. دستگاه با استفاده از امواج صوتی (سونوگرافی) برای اندازه گیری ضربان قلب کودک برای مدت 15 تا 30 دقیقه بکار می رود. به طور معمول، تعداد ضربان قلب در نوزاد باید بین 120 و 160 ضربه در دقیقه باشد. به طور معمول، میزان افزایش تعداد ضربان به صورت دوره ای رخ می دهد؛ تعداد افزایش باید حداقل 15 ضربان در هر دقیقه بالاتر از ضربان قلب پایه و برای مدت 15 ثانیه باشد، تا تست اطمینان بخش در نظر گرفته شود. در جنین سالم در مدت 20 دقیقه باید دو بار یا بیشتر این افزایش ضربان رخ دهد. تست های بیشتری نیز ممکن است لازم باشد اگر نتایج آزمایشات اولیه چندان مثبت ارزیابی نشود.سونوگرافی  برای نظارت بر رشد کودک استفاده می شود ، که برای ارزیابی سلامت جنین، جریان خون بند ناف، را از طریق بند ناف (با تست داپلر). در بررسی مشخصات جسمی و زیستی جنین (
BioPhysical profile)، ارزیابی سلامت جنین با استفاده از سونوگرافی برای ارزیابی حرکات نوزاد، تنفس، حرکت بازوها و پاها ، و حجم مایع داخل رحمی انجام میشود.

انجام زایمان پیش از موعد

 اگرنتیجه تست مادر و کودک  نامناسب باشد ممکن است که پزشک توصیه به انجام هرچه سریع تر زایمان نماید.شایعترین دلایل برای زایمان سریع در زنان مبتلا به پره اکلامپسی عبارتند از :
اگر دهانه رحم هنوز بسته است، داروهای تجویز می شوند که به طور مستقیم به باز  نازک شدن دهانه رحم کمک کنند. در بسیاری از زنان برای تحریک  رحم به داروهای داخل وریدی 
oxytocin)) ، نیاز است . این کار باعث ایجاد انقباضات در رحم می شود. اگر با همه این اقدامات زایمان طبیعی شروع نشد و یا عوارضی رخ داد، زایمان سزارین در برنامه قرار می گیرد تا جنین هرچه سریع تر متولد شود.

جلوگیری از تشنج

از آنجایی که زنان مبتلا به پره اکلامپسی  ممکن است دچار تشنج آبستنی (تشنج) شوند ، بیشتر بیماران با داروهای ضدتشنج درمان می شوند. سولفات منیزیم داخل وریدی شایع ترین داروی استفاده شده برای جلوگیری از تشنج در خانم های حامله است. مکمل های غذایی حاوی منیزیم نیز برای جلوگیری از تشنج توصیه می شوند . منیزیم خوراکی برای جنین بی خطر است ، اگر چه مادر و نوزاد در طول درمان از نزدیک نظارت  میشوند ؛ زیرا بهرحال بالا رفتن منیزیم خون می تواند زیان آور باشد. منیزیم به زن در طول زایمان نیز داده شده و معمولا به مدت 24 ساعت بعد از زایمان ادامه می یابد. در مواقع فشار خون شدید یک یا چند داروی وریدی برای پایین آوردن فشار خون و کاهش خطر سکته مغزی مادر تجویز می شود .

مراقبت بعد از زایمان

فشار خون بالا و پروتئین در ادرار بعد از زایمان در عرض چند روز از بین می روند. فشار خون شدیدا بالا باید درمان شود، برخی از زنان به ادامه درمان فشار خون بالا پس از اینکه از بیمارستان مرخص  شدند، نیاز دارند . این مورد معمولا در عرض 6 هفته میتواند فشار خون را به سطح طبیعی، برساند .

فشار خون بالا اگر بیش از 12 هفته بعد از زایمان ادامه یابد، دیگر به پره اکلامپسی مربوط نمی شود و به درمان طولانی مدت نیاز دارد .

زنانی که پره اکلامپسی شدید و قبل از پایان دوران، پره اکلامپسی عود کننده و یا فشار خون بالا در بارداری داشته اند، ابتلا به بیماری های قلبی عروقی در مراحل بعدی زندگی آنان  افزایش خواهد داشت، از جمله در دوران یائسگی .


عوارض بیماری:

فشار خون بالا به میزان متوسط برای بیش از چند هفته یا ماه معمولا مضر نیست؛ خطراتی مانند سکته مغزی ، حمله قلبی  به عنوان رایج فشار خون بالای مزمن ندارد. از دست دادن پروتئین در ادرار به علت پره اکلامپسی نشانه ی آسیب کلیه ها است. در زنان مبتلا به پره اکلامپسی خفیف، وضعیت سلامت نوزاد عموما خوب است.
پره اکلامپسی شدید می تواند همراه با بروز اختلالات موقت در کبد و کلیه ها و تعداد پایین پلاکتها (ترومبوسیتوپنی ، که می تواند با خونریزی همراه باشد) باشد. در زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید، به ویژه هنگامی که به طور زودرس رخ می دهد. افزایش خطر ابتلا به مشکلات ناشی از تولد نوزاد نارس ، مانند وزن کم هنگام تولد وجود دارد.

خطر پره اکلامپسی در حاملگی آینده

اکثر زنانی که پره اکلامپسی را تجربه کرده اند، آن را در حاملگی های بعدی مجدد تخواهند داشت. خطر ابتلا به پره اکلامپسی مکرر بین 5 تا 70 درصد است 
• زنانی که پره اکلامپسی شدید قبل از 30 هفته حاملگی داشته اند، بالاترین خطر ابتلا به پره اکلامپسی را در حاملگی های بعدی را دارند.
• زنان با پره اکلامپسی خفیف نزدیک زایمان، فقط 5 درصد احتمال دارد که مجدد به آن دچار شوند.

خلاصه

• زنان دچار پره اکلامپسی به فشار خون بالا (بیشتر از 140/90) و دفع پروتئین در ادرار مبتلا هستند. این حالت در هر زمانی از دوره حاملگی می تواند رخ دهد؛ اما غالبا در نیمه دوم حاملگی (بعد از هفته 20 حاملگی) و یا در چند روز اول بعد از زایمان اتفاق می افتد.
• پره اکلامپسی در 5 تا 8 درصد از حاملگی در ایالات متحده دیده شده است. معلوم نیست که چرا برخی از زنان دچار پره اکلامپسی  می شوند. در حال حاضر ، هیچ تست قابل اعتماد برای پیش بینی و یا تشخیص آن پیش از بروز و راهی برای جلوگیری  از این بیماری وجود ندارد .
• اکثر زنان مبتلا به پره اکلامپسی خفیف هیچ نشانه ای ندارند ، هر چند پره اکلامپسی خفیف می تواند بدتر و شدید شود.

• مادر باید با مشاهده نشانه های خطر سریعا به پزشک مراجعه کند تا علایم کاهش یابد. علایم کاهش فعالیت جنین، خونریزی از مهبل، انقباضات رحمی مکرر و همراه با درد هشدادهنده اند.
• درمان پره اکلامپسی فقط زایمان نوزاد و خارج کردن جفت است. با استراحت در بستر و مصرف دارو، فشار خون بالا، پایین  آمده و نرمال خواهد شد ، از بدتر شدن پره اکلامپسی جلوگیری کرده و یا خطر ابتلا به عوارض آن را کاهش می دهد.
• ممکن است  بعد از بررسی نتایج پزشک ، زایمان طبیعی را توصیه کند

• از آنجایی که زنان مبتلا به پره اکلامپسی در صورت عدم درمان، دچار تشنج می شوند،  باید با دارو درمان شوند. سولفات منیزیم ، شایع ترین داروی استفاده شده برای جلوگیری از تشنج است. این دارو برای مادر و نوزاد بی خطر است. همچنین این دارو در طی زایمان به صورت داخل وریدی به مادر داده می شود و معمولا به مدت 24 ساعت بعد از زایمان، تجویز آن ادامه پیدا می کند.
• فشار خون بالا و دفع پروتئین در ادرار، بعد از زایمان، معمولا در عرض چندروز از بین می رود. برخی از زنان مبتلا شده، به درمان فشار خون بالا پس از اینکه از بیمارستان مرخص می شوند، همچنان نیاز دارند.
• اکثر زنانی که پره اکلامپسی را تجربه خواهند کرد آن را در حاملگی های بعدی نخواهند داشت.


+ نوشته شده در  یکشنبه نوزدهم شهریور 1391ساعت 10:24  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

Assessment of the peak systolic velocity of the middle cerebral artery in twin-twin transfusion synd

Presented at the 28th Annual Meeting of the Society for Maternal–Fetal Medicine, Dallas, TX, Jan. 28-Feb. 2, 2008.
Top of Form
Eftichia V. Kontopoulos, MD, Rubén A. Quintero, MD
Bottom of Form
Received 3 June 2008; received in revised form 29 July 2008; accepted 7 October 2008.
Objective

 

We sought to assess the incidence of an elevated peak systolic velocity of the middle cerebral artery (MCA-PSV) in twin-twin transfusion syndrome prior to laser surgery and its prognostic value for intrauterine fetal demise 24 hours after surgery (IUFD-24).

Study Design

An elevated MCA-PSV was defined as a velocity > .5 multiples of the median by transabdominal pulsed Doppler. Gestational age, Quintero stage, and number and/or type of placental vascular anastomoses were assessed as risk factors for an elevated MCA-PSV. Risk of IUFD-24 was assessed relative to an elevated MCA-PSV.

 Results

 

An elevated MCA-PSV was present in 4.2% of donors, 3.2% of recipients (P = .5), and 1.5% of both twins in 189 patients with twin-twin transfusion syndrome. An elevated MCA-PSV was unrelated to gestational age, stage, and number or type of anastomoses. An elevated MCA-PSV in the recipient twin was associated with an increased risk of IUFD-24 of this fetus (P = .01).

Conclusions

 An elevated MCA-PSV is present in < 5% of donor and recipient twins. An elevated MCA-PSV is a risk factor for IUFD-24 of the recipient twin.
Key words: Doppler ultrasound, fetal anemia, intrauterine fetal demise, laser therapy, twin–twin transfusion syndrome
Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of South Florida, Tampa, FL
Cite this article as: Kontopoulos EV, Quintero RA. Assessment of the peak systolic velocity of the middle cerebral artery in twin-twin transfusion syndrome. Part I: preoperative assessment. Am J Obstet Gynecol 2009;200:61.e1-61.e5.

 

دکتر مهسان موسوی دستیار تخصصی جراحی زنان و زایمان

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 13:40  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

ارزیابی اولتراسونوگرافیک ضخامت میومتر در حاملگی دو قلویی

هدف از مطالعه ارزیابی تغییرات ضخامت میومتر در طول بارداری در بیماران با حاملگی دوقلویی در رابطه با نتیجه بارداری است.

طراحی سونوگرافیک سریالی در 92 بیمار با حاملگی دوقلویی در هر سه تریمستر بارداری انجام شد.97حامله تک قلو به عنوان گروه شاهد انتخاب شدند.در حاملگی های دوقلو هدف اولیه  بررسی زایمان خودبخود در کمتر از 35 هفتگی حاملگی بود.

میومتر به عنوان لایه اکو هموژن مابین سروز ودسیدوا در دیواره قدامی و فوندال و سگمان  تحتانی رحم تعریف شده بود. ارزیابی وزن جنین وحداکثر پاکه مایع آمنیوتیک و ضخامت جفت بطور همزمان مورد ارزیابی قرار گرفتند.

۴۱% از حاملگی های دوقلو (38نفر از 92 نفر) در کمتر از 35هفتگی زایمان کردند.هیچ تغییرات مهمی در اندازه گیری دیواره قدامی و فوندال در طول زمان بارداری در بارداری دو قلو و تک قلو مشاهده نشد.بر عکس در حاملگی های دوقلو کاهش تدریجی قابل توجه در سگمان تحتانی رحم در مقایسه با حاملگی های تک قلو مشاهده شد.

در صورت عدم وجود انقباضات رحمی و یا علایم زایمان زودرس نازکی قابل توجهی در سگمان تحتانی رحم در حاملگی های دو قلویی مشاهده شد و مشخص شد که ارتباط واضحی بین طول سرویکس و طول سگمان تحتانی رحم در طی بارداری دو قلویی و زایمان در 35 هفتگی و کمتر وجود دارد.

مشخصه مهم حاملگی دوقلویی تنگ شدن و کاهش تدریجی سگمان تحتانی رحم است که که سبب زایمان زودرس در کمتر از 35 هفتگی می شود.این مشاهدات نشان می دهد که در طی حاملگی دوقلویی کاهش تدریجی طول سگمان تحتانی رحم که در بررسی های سونوگرافیک ارزابی شد در زایمان زودرس نقش دارد.

Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness in twin pregnancies

Anna K. Sfakianaki, MD, Irina A. Buhimschi, MD, Christian M. Pettker, MD, Lissa K. Magloire, MD, Ozhan M. Turan, MD, Benjamin D. Hamar, MD, Catalin S. Buhimschi, MD

Received 21 May 2007; received in revised form 26 August 2007; accepted 8 November 2007. published online 18 February 2008.

ajog-Volume 198, Issue 5, Pages 530.e1-530.e10 (May 2008)

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 2:15  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

قطره فروسانول: Ferro sanol Drop

A)    قطره فروسانول به علت برخورداری از ملح آلی (اکثر محصولات  آهن به صورت ملح معدنی مثل فروس سولفات هستند) از پایداری بیشتری برخوردار است. در ثانی  Glycine موجود در فروسانول اسید آمینه Natural  بدن بوده که  سبب افزایش پایداری فروس شده  و مانع تجزیه سریع آن گشته پس نسبت به سایر   قطره های آهن احتمال سیاه شدن دندان ها بسیار کمتر است و میزان جذب بالاتر است . پس با توجه به توضیحات بالا هیچ گونه ماده جانبی مضر در این ترکیب وجود ندارد.

B)    در هر 1 میلی لیتر قطره (هر 1 میلی لیتر معادل 20 قطره) , 30 میلی گرم آهن المنتال موجود است که در مقایسه با سایر قطره ها میزان بسیار بالایی است و این امر سبب بهبودی هر چه سریع تر و نیز کوتاه تر شدن دوره درمان می گردد.

C)    به علت میزان قابل توجه آهن المنتال (30 میلی گرم در هر میلی لیتر) برای بزرگسالانی که نسبت به قرص و کپسول آهن حساسیت گوارشی دارند طبق  جدول قابل استفاده است.

D)   این فراورده هم در حالت preventive  , هم در حالت Treatment برای نوزادان از 4 ماهگی به بعد برای مدت 6-3 ماه بسته به نظر پزشک معالج قابل مصرف است.

E)     چنانچه قطره آهن به صورت Prophylaxis (پیشگیری) از دوره نوزادی مصرف نگردد, منجر به بروز ناهنجاریهای ذهنی و جسمی در بزرگسالی و نیز موجب بروز مشکلات مربوط به دوران رشد می گردد.

F)     همانند فرم خوراکی فروسانول, قطره فروسانول جذب گوارشی بسیار بالایی داشته و تحمل آن برای نوزادان و کوکان بسیار راحت تر است. احتمال بروز عوارض گوارشی از قبیل تهوع, دل درد, دل پیچه, اسهال و یبوست در کودکان و نوزادان در مقایسه با سایر ترکیبات بسیار بسیار کمتر است. قابل توجه است که بهترین زمان مصرف قبل از غذا و با معده خالی است.

G)   برخورداری از طعم مناسب (طعم پرتقال) سبب پذیرش راحت تر بیمار و عدم احساس طعم فلزی آهن در دهان می گردد. جهت جلوگیری از سیاه شدن احتمالی دندان ها بهتر است با مقداری آب پرتقال مصرف گردد.

H)   تا یک ماه پس از باز شدن درب قطره قابل مصرف است.

 

Dosage

 

Adults:

 At beginning of treatment:…......  35 drops 4-6 times a day for 1-2 weeks

Afterwards:…………………………....... 35 drops 1-2 times daily

Babies & Infants

At 2 Kg……….............….. 2 drops 2-4 times daily

At 3Kg ………............…... 3 drops 2-4 times daily

At 5 Kg………….............… 5 drops 2-4 times daily

At 10 Kg & more…………. 10 drops 2-4 times daily

 

از هم اکنون در داروخانه های سطح شهر موجود است

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 2:3  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

تغذیه در دوران بارداری

بعضی ها فکر می‌کنند چون باردار هستند باید هر چیزی که دم دستشان می‌آید بخورند که در این صورت، هر روز به وزنشان اضافه می‌شود، بعضی ها هم از ترس اضافه وزن حتی نیاز‌های اولیه اشان را هم به دست نمی‌‌‌‌‌‌آورند که این کار منجر به استفاده جنین از ذخایر بدنشان خواهد شد و در معرض ابتلا به سو تغدیه قرار خواهند گرفت.

 اما لازم است بدانید که درسالم خواری سبب پیشگیری از سو تغذیه و دهیدراتاسیون (کم آبی) می‌شود که اینها از مهمترین فاکتورهای خطر دوران بارداری به شمار می آید.

کالری
شما در دوران بارداری احتیاج به مصرف موادغذایی در حد ۳۰۰-۵۰۰ کالری بیشتر از حالت عادی که هر روز مصرف می کنید، دارید.

بنابراین بهترین کار در مواقع گرسنگی این است که، به ندای بدنتان گوش دهید.بهتر است تا می‌توانید از نان های سبوس دار ، حبوبات و غلات با دانه کامل، پاستاهای غنی شده و به طور کلی مواد غذایی که در قسمت پایین هرم غذایی قرار دارند ، استفاده کنید.

اگر به سختی وزن اضافه می کنید، بهتر است سعی کنید تا با استفاده از وعده های کوچک و مکرر، میزان چربی های ر‍‍ژیم غذایی تان را افزایش دهید. به خاطر داشته باشید چون یک نفره باید جور دو نفر را بکشید ، بنابراین هر زمانی که احساس گرسنگی کردید، چیزی بخورید.( البته سعی شما در مصرف منابع خوب چربی ها باشد.)

کلسیم
به عنوان دومین قدم ، میزان کلسیم مصرفی شما باید به میزان ۱۵۰۰ میلی گرم در روز باشد تا سلامت استخوان های شما و کودکتان ، حفظ شود (در حدود ۳ لیوان شیر یا ماست).

 جالب است بدانید که در بسیاری از رژیم های غذایی، مواد غذایی حاوی کلسیم حذف می‌شوند بنابراین از پیروی از رژیم های خاص و غیر اصولی خودداری کنید.

در کنار شیر که بهترین منبع دسترسی به کلسیم تلقی می شود، سایرمحصولات لبنی، مثل میوه های غنی شده با کلسیم  و حتی قرص های  مکمل کلسیم از منابع بسیار خوب تامین این ماده مغذی به شمار می‌آیند.

فیبر
یبوست یکی از مشکلات عمده دوران بارداری است و فیبرها به دلیل خاصیت ضد یبوست‌شان شناخته شده‌اند. بنابراین مصرف منابع غذایی حاوی فیبر بالا به شما در برطرف کردن مشکلات گوارشی بسیار کمک می‌کند.

 فیبرها را می‌توانید در غلات سبوس دار ،میوه ها و سبزیجات پیدا کنید. مکمل هایی مثل سیتروسل یا متا موسیل حاوی فیبر،وجود دارد که مصرف آنها در دوران بارداری بلامانع است.

پروتئین
تنها اگر گیاه خوار باشید در رابطه با  پروتئین دریافتی شما در دوران بارداری نگرانی وجود دارد در غیر این صورت و با پیروی از یک رژیم غذایی سالم و متعادل می توانید پروتئین مورد نیاز بدن خود را دریافت کنید.مصرف گوشت های سفید و ماهی (دو بار در هفته) را در اولویت قرار دهید.

آهن
بسیاری از خانم ها دوران بارداری خود را با ذخیره بسیار کمی از آهن و یا حتی کمبود این ماده مغذی آغاز می‌کنند.

در حالی که با مصرف کافی از گروه گوشت ها و سبزیجات برگ سبز تیره می‌توان این کمبود‌ها را جبران کرد. در رابطه با مصرف مکمل های آهن باید یادآوری کنیم که برخی از افراد با مصرف این مکمل ها  دچار دردهای شکمی، یبوست و در مواردی اسهال می شوند.

ویتامین ها
برای اینکه از میزان مورد نیاز مصرف ویتامین ها در دوران بارداری نسبت به آنچه در حال حاضر مصرف می کنید پی ببرید، بهتر است که با پزشک‌تان مشورت کنید.

اسید فولیک یکی از مهمترین ویتامین‌هایی است که باید دریافت کنید و در صورتی که کمبود آن وجود داشته باشد ، اختلال در سلامت شکل‌گیری کانال عصبی جنین به وجود خواهد آمد.

در رابطه با سایر ویتامین‌ها هم در کنار مصرف ۴-۵ وعده از میوه‌ها و سبزی‌های تازه مصرف مولتی ویتامین ها می‌تواند بسیار کارآمد باشد

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 1:41  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ (Ectopic pregnancy)

حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌

حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ عبارت‌ است‌ از حاملگی‌ در خارج‌ از رحم‌. شایع‌ترین‌ جایی‌ که‌ حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ رخ‌ می‌دهد لوله‌های‌ رحمی‌ هستند که‌ از تخمدان‌ به‌ رحم‌ کشیده‌ شده‌اند. سایر جاها عبارتند از تخمدان‌، گردن‌ رحم‌، یا اصولاً خارج‌ از دستگاه‌ تناسلی‌ و در حفره‌ شکم‌. از نظر آماری‌ حدود ۱ از هر ۱۰۰ حاملگی‌ در خارج‌ از رحم‌ رخ‌ می‌دهد.

علائم شایع

مراحل‌ اولیه‌:
عدم‌ وقوع‌ قاعدگی‌ یا نامنظمی‌ زمان‌ قاعدگی‌
لکه‌بینی‌ یا خونریزی‌ بدون‌ توجیه‌
درد یا دل‌پیچه‌ در قسمت‌ پایین‌ شکم‌
ندرتاً درد در شانه‌
مراحل‌ انتهایی‌:
درد شکمی‌ شدید و تند و تیز به‌ صورت‌ ناگهانی‌ در اثر پارگی‌ لوله‌ رحمی‌
منگی‌، غش‌، و شوک‌ (رنگ‌پریدگی‌، تند شدن‌ ضربان‌ قلب‌، پایین‌ افتادن‌ فشار خون‌ و عرق‌ سرد). این‌ علایم‌ گاهی‌ ممکن‌ است‌ قبل‌ از درد یا همراه‌ آن‌ رخ‌ دهند.

علل

تخمکی‌ که‌ از تخمدان‌ رها شده‌ در خارج‌ از رحم‌ با اسپرم‌ لقاح‌ می‌یابد و در جایی‌ خارج‌ از رحم‌، که‌ معمولاً لوله‌ رحمی‌ است‌، کاشته‌ می‌شود. با بزرگ‌ شدن‌ رویان‌ کاشته‌ شده‌، لوله‌ رحمی‌ کش‌ آمده‌ و پاره‌ می‌شود و خونریزی‌ داخلی‌ خطرناکی‌ که‌ جان‌ زن‌ را به‌ خطر می‌اندازد رخ‌ می‌دهد.

عوامل تشدید کننده بیماری

استفاده‌ از دستگاه‌ جلوگیری‌ از حاملگی‌ که‌ داخل‌ رحم‌ کار گذاشته‌ می‌شود (آی.‌یو.دی‌).
سابقه‌ عفونت‌های‌ شکمی‌ یا لگنی‌
وجود چسبندگی‌ها (رشته‌های‌ بافت‌ جوشگاهی‌) در اثر اعمال‌ جراحی‌ قبلی‌
سابقه‌ حاملگی‌ در لوله‌های‌ رحمی‌
سابقه‌ جراحی‌ بر روی‌ لوله‌های‌ رحمی‌ یا رحم‌
سابقه‌ آندومتریت‌ (التهاب‌ آندومتریوم، بافت‌ پوشاننده‌ سطح‌ داخلی‌ رحم)
وجود ناهنجاری‌ در رحم‌

پیشگیری

از روشی‌ غیر از آی‌یودی‌ برای‌ جلوگیری‌ از حاملگی‌ استفاده‌ شود.
در صورت‌ بروز هر گونه‌ عفونت‌ لگنی‌، سریعاً برای‌ درمان‌ مراجعه‌ شود.

عواقب مورد انتظار

حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ نمی‌تواند کامل‌ شود یا جنینی‌ را بپروراند که‌ توانایی‌ زندگی‌ داشته‌ باشد. پاره‌ شدن‌ حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ یک‌ اورژانس‌ است‌ و باید فوراً درمان‌ شود. با تشخیص‌ زود هنگام‌ و انجام‌ عمل‌ جراحی‌، احتمال‌ بهبود کامل‌ زیاد است‌. در ۸۵%-۵۰% از بیماران‌، حاملگی‌های‌ بعدی‌ طبیعی‌ هستند.

عوارض احتمالی

عفونت‌
کم‌ شدن‌ توانایی‌ باروری‌
از دست‌ دادن‌ اعضایی‌ از دستگاه‌ تناسلی‌ در اثر دشوار بودن‌ عمل‌ جراحی‌
شوک‌ و مرگ‌ در اثر خونریزی‌ داخلی‌

درمان

 اقدامات‌ تشخیصی‌ ممکن‌ است‌ شامل‌ موارد زیر باشند: حاملگی‌؛ سونوگرافی‌؛ کولدوسنتز (نمونه‌برداری‌ از مایع‌ لگنی‌ با استفاده‌ از یک‌ سوزن‌ که‌ به‌ سقف‌ مجرای‌ تناسلی‌ در عقب‌ وارد می‌شود)؛ لاپاروسکوپی‌ (سوراخ‌های‌ کوچکی‌ در شکم‌ ایجاد می‌شوند و از راه‌ آنها وسایل‌ لازم‌ برای‌ دیدن‌ و درآوردن‌ حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ وارد می‌شوند)؛ D&C (گشاد کردن‌ و تراشیدن‌ رحم ‌با وسیله‌ای‌ به‌ نام‌ کورت‌)؛ و لاپاراتومی‌ (عمل‌ جراحی‌ باز) تفحصی‌.
- شاید بتوان‌ ارزیابی‌ و درمان‌ را بدون‌ بستری‌ کردن‌ بیمار به‌ انجام‌ رساند.
- البته‌ برای‌ انجام‌ عمل‌ جراحی‌ و مراقبت‌های‌ حمایتی‌ نیاز است‌ که‌ بیمار بستری‌ شود. امکان‌ دارد تزریق‌ خون‌ نیز ضرورت‌ یابد.
- عمل‌ جراحی‌ برای‌ درآوردن‌ رویان‌ در حال‌ رشد، جفت‌، و هر گونه‌ بافت‌ آسیب‌ دیده‌. اگر نتوان‌ لوله‌ رحمی‌ را ترمیم‌ نمود، اجباراً در آورده‌ خواهد شد. حاملگی‌ طبیعی‌ با لوله‌ رحمی‌ باقیمانده‌ (در طرف‌ مقابل‌) امکان‌پذیر است‌. پس‌ از عمل‌ جراحی‌:
- بعد از ۲۴ ساعت‌ می‌توان‌ روی‌ بخیه‌ها را شست‌.
- برای‌ رفع‌ درد از گرما استفاده‌ کنید. می‌توانید یک‌ صفحه‌ گرم‌ کننده‌ یا شیشه‌ آب‌ داغ‌ را روی‌ شکم‌ یا کمر قرار دهید. حمام‌ آب‌ داغ‌ نیز باعث‌ تخفیف‌ ناراحتی‌ و شل‌ شدن‌ عضلات‌ می‌شود. برای‌ این‌ کار، ۱۵-۱۰ دقیقه‌ در وان‌ آب‌ داغ‌ بنشینید. هرچند بار که‌ لازم‌ باشد این‌ کار را تکرار کنید.

دارو درمانی

در بعضی‌ از موارد که‌ حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ زود تشخیص‌ داده‌ می‌شود، هنوز پاره‌ نشده‌ باشد، یا به‌ حالت‌ مزمن‌ درآمده‌ باشد می‌توان‌ از داروی‌ متوتروکسات‌ (که‌ در شیمی‌درمانی‌ نیز استفاده‌ می‌شود) بهره‌ جست‌. این‌ دارو در حذف‌ بافت‌ حاملگی‌ مؤثر است‌. اگر تصمیم‌ به‌ تجویز این‌ دارو گرفته‌ شود، برنامه‌ریزی‌ و پیگیری‌ دقیق‌ بیمار ضرورت‌ دارد.
پس‌ از عمل‌ جراحی‌ ممکن‌ است‌ داروهای‌ ضد بارداری‌ از گروه‌ داروهای‌ ضدالتهابی‌ غیر استروییدی‌ یا مخدرها برای‌ ۷-۲ روز تجویز شوند.
در صورت‌ وجود عفونت‌ آنتی‌بیوتیک‌ تجویز می‌شود.
مکمل‌های‌ آهن‌ برای‌ کم‌ خونی‌

فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری های‌ عادی‌ خود، از جمله‌ کار، را در زودترین‌ زمان‌ ممکن‌ از سر گیرد. دوره‌ نقاهت‌ لاپاروسکوپی‌ عموماً سریع‌تر از لاپاروتومی‌ است‌.
تا زمان‌ ترمیم‌ کامل‌ که‌ در پیگیری‌ مشخص‌ خواهد شد باید از مقاربت‌ جنسی‌ خودداری‌ شود.

رژیم‌ غذایی‌ خاصی‌ توصیه‌ نمی‌شود

در شرایط زیر به پزشک مراجعه کنید:

اگر شما یا یکی‌ از اعضای‌ خانواده‌تان علایم‌ حاملگی‌ خارج‌ رحمی‌ دارید، خصوصاً علایم‌ پارگی‌ آن‌ را. بلافاصله‌ اورژانس‌ را خبر کنید.
اگر یکی‌ از موارد زیر پس‌ از جراحی‌ رخ‌ دهد:
ـ خونریزی‌ شدید از را مجرای‌ تناسلی‌ (تامپون‌ هر ساعت‌ کاملاً آغشته‌ به‌ خون‌ شود).
ـ علایم‌ عفونت‌، مثل‌ تب‌، لرز، سردرد، منگی‌، یا دردهای‌ عضلانی‌
ـ زیاد شدن‌ دفعات‌ ادرار که‌ بیش‌ از یک‌ ماه‌ طول‌ بکشد. این‌ ممکن‌ است‌ علامتی‌ از تحریک‌ یا عفونت‌ مثانه‌ در اثر جراحی‌ باشد

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 1:36  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

دیابت حاملگی چگونه تشخیص داد می شود؟

کارشناسان بهداشتی سطح قند خون شما را اندازه گیری خواهند کرد. بسته به میزان خطر شما و نتایج آزمایشات ممکن است، لازم شود یک یا چند آزمایش زیر را انجام دهید.
آزمایش قند خون ناشتا یا آزمایش تصادفی قند خون:

پزشک ممکن است قند خون شما را با استفاده از آزمایشی به نام قند خون ناشتا اندازه گیری نماید. قبل از انجام این آزمایش پزشک از شما خواهد خواست که ناشتا باشید، که به معنای این است که شما پیش از انجام آزمایش نباید چیزی به جز آب بخورید و بیاشامید. یا ممکن است پزشک در هر ساعتی از روز قند خون شما را اندازه گیری نماید که به آن آزمایش تصادفی قند خون گفته می شود.

این آزمایشات می توانند، بعضی از افراد مبتلا به دیابت حاملگی را شناسایی نمایند. اما برای اطمینان از اینکه دیابت حاملگی تشخیص داده نشده، باقی نمانده است نیاز به آزمایشات دیگری است.
آزمایش غربالگری پاسخ به قند

در این آزمایش شما یک نوشابه قند دار مصرف می کنید و یکساعت بعد قند خون خود را اندازه گیری می نمایید. این آزمایش می تواند در هر ساعتی از روز انجام شود. اگر نتایج بیش از حد طبیعی باشند، ممکن است نیاز به آزمایشات دیگری داشته باشید.
تست تحمل خوراکی قند

برای انجام این آزمایش کارشناس بهداشتی راهنمایی های لازم را به شما می کند. حداقل سه روز قبل از انجام این آزمایش باید غذای طبیعی بخورید. سپس حداقل ۸ ساعت قبل از انجام آزمایش هیچ چیزی نمی خورید.

کارشناس بهداشتی قند خون شما را پیش از انجام آزمایش اندازه گیری می کند. سپس یک نوشابه قند دار میل می کنید. پرسنل قند خون شما را یک ساعت، دو ساعت و سه ساعت بعد اندازه گیری می کنند. اگر سطوح قند شما در حداقل دو آزمایش بیش از حد طبیعی باشد، شما مبتلا به دیابت حاملگی هستید.
نتایج بیش از حد طبیعی برای تست تحمل خوراکی قند
 
ناشتا
 بیش از ۹۵
 
بعد از یک ساعت
 بیش از ۱۸۰
 
بعد از ۲ ساعت
 بیش از ۱۵۵
 
بعد از ۳ ساعت
 بیش از ۱۴۰
 
بعضی آزمایشگاهها از اعداد دیگری برای این آزمایش استفاده می کنند.

این اعداد مربوط به زمانی است که نوشابه حاوی ۱۰۰ گرم قند استفاده کرده باشید.

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 1:34  توسط دکتر مهسان موسوی  | 

بررسی علل نازایی در زنان

علل در زنان به ترتیب شیوع عبارتند از :
۱ ـ اختلالات مربوط به لوله های رحمی
۲ ـ عدم تخمک گذاری (اختلالات مربوط به تخمدان(
۳ ـ اختلالات گردن رحم
۴ ـ آندومتریوز
۵ ـ علل رحمی

نیمی از موارد نازائی به علت اختلال در کار تخمک گذاری تخمدانها است . اگر زن به طور منظم قاعده شود ، دلیل بر تخمک گذاری مناسب است و اگر قاعدگی او نامرتب باشد ، تخمک گذاری مناسبی وجود ندارد که باید علت آن بررسی شود . فقط حاملگی نشان قطعیت تخمک گذاری است.

دسته بندی اختلالات تخمک گذاری بر اساس طبقه بندی WHO  بدین ترتیب می باشد:

 گروه (I)

Hypothalamic amenorrhea    Hypogondotropic   hypogonadal     anovulation

     این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. در این افراد سطح سرمی FSH  پایین یا طبیعی و سطح سرمی استرادیول پایین می باشد که ناشی از کاهش ترشح هورمونهای GnRH (هورمون آزاد کننده گونادوتروپین) و یا بی تفاوتی هیپوفیز در پاسخگویی به GnRH می باشد. افراد این دسته معمولاً آمنوره دارند.

گروه (II)

Normogonadotropic      normoestrogenic      anovulation

گروه دوم، ۶۰ تا ۸۵ درصد موارد را شامل می شود. ممکن است ترشح گونادوتروپین ها و استروژنها در این زنان طبیعی باشد ولی ترشح FSH طی مرحله فولیکولی چرخه، زیر مقدار طبیعی آن باشد. زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک در این گروه قرار می گیرند. تعدادی از افراد این گروه تخمک گذاری طبیعی دارند به خصوص آنهایی که الیگومنوره دارند.

گروه (III)

Hypergonadotropic Hypoestrogenic anovulation

گروه سوم، ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد را شامل می شود. از علل اصلی آن نارسایی زودرس تخمدان (فقدان فولیکول های تخمدانی به خاطر یائسگی زودرس) و مقاومت تخمدانی (شکل فولیکولی) می باشد. اکثر این زنان آمنوره دارند و معمولاً به درمان پاسخ نمی دهند.

    گروه (IV)

Hyperprolactinemic anovulation

 این گروه، ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. به علت هیپرپرولاکتینمی، گونادوتروپین ها و در نتیجه ترشح استروژن مهار می شود. این افراد ممکن است دارای چرخه های بدون      تخمک گذاری منظم باشند اما اکثراً دارای الیگومنوره یا آمنوره هستند. غلظت سرمی   گونادوتروپین های این گروه معمولاً طبیعی می باشد.

علل  اختلالات تخمک گذاری شامل موارد زیر می باشد:

  * نشانگان تخمدان پرکیستی (PCOS یا Polycystic Ovary Syndrome)
نشانگان تخمدان پرکیستی(PCOS) وضعیتی است که تخمدان‌های زنان و در برخی موارد غده‌های فوق‌کلیه  بیش از اندازه‌ی عادی هورمون‌های آندروژن تولید می‌کنند. مقدار بالای این هورمون‌ها در فرآیند آزادسازی تخمک از تخمدان‌ها تداخل ایجاد می‌کند و کیسه‌هایی پر از مایع به نام کیست(سیست) درون تخمدان‌ها پدید می‌آید. چون زنان دارای تخمدان‌های پرکیستی در جریان تخمک‌گذاری نمی‌توانند تخمک آزاد کنند، این وضعیت عامل بسیاری از نازایی‌ها در زنان است.

در زنانی که دچار تخمدان‌های پرکیستی شده‌اند، فولیکول‌های نارس به هم می‌پیوندند و کیست‌های بزرگ‌تر یا توده‌هایی از کیست می‌سازند. درون فولیکول‌های به هم پیوسته، تخمک‌ها می‌رسند، اما فولیکول‌ها نمی‌ترکند تا آن‌ها آزاد شوند. در نتیجه، زنی با تخمدان‌های پرکیست اغلب بی‌نظمی‌های قاعدگی، مانند قطع خونروش(آمنوره) یا خونروش گاه‌گاهی(الیگومنوره)، را تجربه می‌کنند. این دسته از زنان به دلیل آزاد نکردن تخمک اغلب باردار نمی‌شوند.زنانی که چاق هستند خطر دچار شدن به تخمدان پرکیستی در آن‌ها بیشتر است.گرچه باردار شدن برای زنانی با تخمدان‌ پرکیستی دشوار است، برخی از آن‌ها به طور طبیعی یا با کمک روش‌های درمانی پیشرفته، باردار می‌شوند. البته، احتمال سقط چنین در این زنان از زنان دیگر بیشتر است.
خطر دچار شدن زنی با تخمدان پرکیستی به وضعیت‌های زیر نیز بالاست:

·            دیابت(بیماری قند(

·            شانگان سوخت و سازی(Metabolic syndrome) که گاه پیش‌ساز دیابت نامیده می‌شود. این نشانگان نشان می‌دهد که بدن نمی‌تواند مقدار هورمون انسولین را در خون به خوبی تنظیم کند.

·            بیماری‌های قلب و عروق و فشار خون بالا

    *آمنوره( (amenorrhea

آمنوره اولیه: هنگامی ست که دختر نوجوان نخستین عادت ماهانه خود را تجربه نمیکند. (فقدان کامل قاعدگی  در زمان بلوغ).

آمنوره ثانویه: هنگامی ست که زن قبلا قاعدگی را تجربه کرده است اما ناگهان قاعدگی وی قطع می گردد.

علل کلی آمنوره  ثانویه عبارتند از:

۱-تومورهای غده هیپوفیز.
۲-اختلالات تغذیه ای نظیر پرخوری عصبی وبی اشتهایی عصبی.
۳-مصرف برخی داروها مانند کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد افسردگی.
۴-اختلالات و نارساییهای تخمدانی. کیست و تومورهای تخمدانی.
۵-اختلالات غدد درون ریز نظیر نشانگان کوشینگ(CUSHING`S SYNDROME) که در آن سطح کورتیزول و هورمون آدرنال(فوق کلیوی) افزایش می یابد. و یا کم کاری و پر کاری تیروئید.
۶-استرس ها و تنشهای جسمی و عاطفی. استرسهای ناشی از سفر، شغل و یا امتحان دادن.
۷-کاهش سریع وزن.و یا چربی ناکافی در بدن.
۸-چاقی و افزایش وزن ناگهانی. میزان زیاد چربی در بدن فرآیند تخمک گذاری را مختل میکند.
۹-ورزش و فعالیتهای بدنی شدید، سنگین و مستمر.
۱۰-بیماریهای مزمن نظیر ورم مخاط روده بزرگ(COLITIS)، نارسایی کلیوی، دیابت کنترل نشده، سل، کم خونی و امراض کبدی.
۱۱-شیمی درمانی.

۱۲-بیماریهای مزمن روانی نظیر افسردگی.

۱۳-افزایش هورمونهای پرولاکتین و تستوسترون.

اهمیت ورزش ووزن ایده آل دربهبودباروری :
در تحقیقی که توسط متخصصین غدد داخلی انجام شد ۲۹ نفر از خانمهایی که به شدت لاغر بودند و تخمک گذاری نداشتند، انتخاب شدند.آنها وقتی وزن کافی به دست آوردند و به ۹۰ % از وزن

ایده آل خود رسیدند در طول ۳ سال ۲۴ نفر از آنها حامله شدند.در یک تحقیق دیگر در یازده نفر از ۱۳ نفر خانمی که دارای وزن بالایی بودند و تخمک گذاری نداشتند، بعد از کاهش وزن ، تخمک گذاری انجام شد و باردار شدند. انجام ورزش متعادل اهمیت دارد به دو دلیل،اول آنکه ورزش زیاد منجر به لاغری شده و می تواند تخمک گذاری را متوقف کند و دوم اینکه حتی اگر وزن طبیعی بدن حفظ شود فعالیت شدید ورزشی بیش از یک ساعت در روز ( دویدن، اسکی، شنا ) در تخمک گذاری مشکل ایجاد می کند.

در یک بررسی از ۳۴۶ خانمی که مشکل تخمک گذاری داشتند، نشان داده شده است که اکثر آنها روزانه بیش از یکساعت ورزش شدید انجام می دهند.بررسیها نشان می دهند که ورزش شدید اثر خود را بر ناباروری از طریقی دیگر و مستقل از کاهش وزن اعمال می کند.احتمالا آندورفین ها ( مخدرهای طبیعی بدن )می توانند در این امر دخیل باشند.آنها با افزایش سطح (( پرولاکتین )) خون در زنان تخمک گذاری ایجاد اختلال می کنند. عدم تخمک گذاری یکی از علل شایع ناباروری در زنان است. بیش‌تر زنان با عدم تـــخمک گذاری مزمن، دارای دوره‌های قاعدگی نامنظم و   FSH طبیعی هستند(تیپ ۲ تعریف سازمان بهداشت جهانی).

پیش بینی وقوع تخمک گذاری در نحوه درمان این بیماران مفید بوده و توانایی پزشکان را در انتخاب

 داروی مــــناسب و بی خطـــر افزایش می دهد. هدف از این مطالعه بررسی برخی عوامل مؤثر بر

تخمک گذاری در بیماران الیگومنوره نابارور بود که از آبان ۱۳۸۱ لغایت آبان ۱۳۸۲ به پزوهشکده

رویان مراجعه کرده  بودند.

مواد و روش‌ها : درمجموع ۷۴ بیمار با قاعدگی های نامنظم و عدم تخمک گذاری مراجعه‌کننده، تحت

درمان با تاموکسی‌فن قرار گرفتند. عوامل مورد بررسی شامل علائم بالینی مانند رویش غیرعادی مو در ناحیه صورت(Hirsutism) و نمایه توده بدنی(BMI)، آندوکرین (FSH, LH, تستوسترون و انسولین)‌ و یافته های سونوگرافیک (اندازه گیری حجم و استرومای تخمدان) قبل از درمان بود.

پاسخ دهی تخمدان و تخمک گذاری با پایش سونوگرافی و اندازه گیری پروژسترون (در فاز لوتئال)

تعیین شد.

یافته‌ها : براساس آنالیزهای آماری,‌هیرسوتیسم,‌ BMI, غلظت LH سرم و نسبت LH/FSH و حجم تخمدان به عنوان پارامترها ی پیش بینی کننده تخمک گذاری شناخته شدند ( ۰۵/۰ (P≤. تفاوت آماری معنی داری بین سن,‌ مدت ناباروری,‌ نسبت FBS به انسولین ناشتا و تخمک گذاری مشاهده نشد.

استنتاج : نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که علائم بالینی شامل BMI و هیرسوتیسم‌ ،

وضعیت آندوکرین و شاخص‌های سونوگرافیک تخمدان زنان اولیگومنوره در مرحله قبل از درمان

می تواند در پیش‌گویی پاسخ تخمدان‌ها پس از تحریک با داروی تاموکسی فن مؤثر باشد.

*کاهش ذخیره ی تخمدانها

*نارسایی زود رس تخمدانها

*نقص فاز لوتئال

داروهای مصرفی

آنتی استروژنها

احتمالا با اشغال گیرنده های استروژنی هیپوتالاموس و هیپوفیز از ایجاد پس خور منفی به وسیله استرادیول جلوگیری می کنند. بنابراین، سطح سرمی FSH  افزایش می یابد که منجر به تحریک رشد فولیکولی و تولید استرادیول فولیکولی می شود. هر چند مکانیسمهای دیگری نیز ممکن است دست اندرکار باشند

  ۱ـ کلومیفن: مؤثرترین دارو در درمان گروه ۲ است. این دارو در بیماریهای کبدی و وجود کیست های تخمدانی منع مصرف دارد. مقدار مصرف آن در شروع mg/day 50 طی ۵ روز متوالی می باشد.

  در زنانی که دارای چرخه قاعدگی طبیعی هستند تجویز آن در هر زمان امکان پذیر است ولی اغلب در روز سوم تا پنجم قاعدگی طبیعی یا خونریزی های القا شده توسط پروژسترون تجویز  می گردد. اگر تخمک گذاری صورت نگرفت مقدار مصرف آن در دوره بعدی (خون ریزی طبیعی یا القا شده توسط پروژسترون) افزایش می یابد. اگر تخمدان باز هم پاسخ نداد می توان افزایش دوز را تا مقدار mg/day 100 طی ۵ روز متوالی در دوره بعدی ادامه داد. اگر تخمک گذاری صورت گرفت این دوز را می توان به مدت ۶ تا ۱۲ ماه یا تا بروز حاملگی ادامه داد.  مطالعات نشان داده که اکثر زنان در طول شش دوره درمان با دوزهای تا mg/day 100 به کلومیفن پاسخ می دهند. دوزهای بیشتر از mg/day  ۲۰۰ و رژیم های طولانی تر ممکن است در بعضی زنان مقاوم به درمان موفقیت آمیز باشد. زنان چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک ممکن است به خوبی به القا تخمک گذاری توسط کلومیفن پاسخ ندهند. این زنان به انسولین مقاوم هستند و هیپرانسولینمی مربوط ممکن است در هیپراندروژنیسم وابسته به سندرم تخمدان پلی کیستیک نقش داشته باشد. طی مطالعه ای تحقیقاتی نقش متفورمین در القا تخمک گذاری در زنان

چاق با سندرم تخمدان پلی کیستیک بررسی شده است (۱). هرچند ظاهراً متفورمین به منظور القا تخمک گذاری در این زنان موثر واقع شده است ولی اثرات تراتوژنیسیته داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون در گسترش روز افزون مصرف آنها وقفه انداخته است.   

  ۲ـ تاموکسیفن: تاموکسیفن نیز همانند کلومیفن یک آنتی استروژن است که قادر به القا تخمک گذاری می باشد. دوز معمول آن در شروع mg/day  ۲۰ برای ۵ روز متوالی از روز سوم قاعدگی  می باشد. تاموکسیفن کمتر از کلومیفن جهت القا تخمک گذاری استفاده می شود.

ارزیابی درمان با آنتی استروژنها

  تقویمی که خون ریزی منظم در هر ۴ هفته را نشان می دهد، بیانگر چرخه هایی با        تخمک گذاری است. همچنین افزایش دو مرحله ای دمای بدن می تواند شاهدی بر بروز     تخمک گذاری باشد. همچنین انجام آزمایشاتی از قبیل سونوگرافی و ارزیابی سطح سرمی پروژسترون طی مرحله mid-luteal چرخه می تواند تعیین کننده باشد. هر چند سودمندی استفاده از روش تعیین LH در منزل سؤال برانگیز است ولی بعضی از زنان به تشخیص سریع تخمک گذاری اهمیت می دهند.تقریباً در ۸۰ درصد از زنان گروه II طی سه دوره درمان با کلومیفن تخمک گذاری صورت  می گیرد. بعد از شش ماه درمان، احتمال وقوع حاملگی در هر دوره بدون توجه به تخمک گذاری منظم کاهش می یابد. به علاوه، در موارد درمان با دوز بالای کلومیفن احتمال بروز حاملگی کمتر می باشد که شاید به این علت باشد که دوزهای بالای کلومیفن باعث آسیب به موکوس گردن رحم و آندومتر می شود. وقوع حاملگی دو قلو و سه قلو به ترتیب ۹ و ۳ درصد است. احتمال بروز نقص در تولد مشابه حاملگی طبیعی است، بروز حاملگی نابجا افزایش نمی یابد و خطر سندرم تحریک بیش از اندازه تخمدان کمتر از ۱ درصد می باشد.

   گونادوتروپین ها

 از سال ۱۹۶۱ که از ادرار زنان یائسه گونادوتروپین هایی با فعالیت بیولوژیک    LH و FSH  به نسبت ۱:۱ استخراج شد (hMG)، این داروها در القای تخمک گذاری نقش اساسی را ایفا نموده اند. طی خالص سازی های انجام شده FSH  خالص و خیلی خالص از ادرار استخراج شد تا این که در سال ۱۹۹۶ FSH  نو ترکیب انسانی با درصد خلوص بالای ۹۹ درصد تولید شد. موارد مصرف گونادوتروپین ها عبارتند از:      ■ افراد گروه اا که به درمان با کلومیفن پاسخ نداده اند.

  ■ افراد گروه ا که ترشحات هیپوفیزی کمی دارند و یا به عنوان خط دوم درمان در زنانی که دارای آمنوره وابسته به هیپوتالاموس می باشند.

   مقدار مصرف: هدف از القای تخمک گذاری با گونادوتروپین ها (همانند کلومیفن) تشکیل یک فولیکول غالب می باشد. در یک چرخه قاعدگی طبیعی این هدف با افزایش گذرای غلظت سرمی  FSH  در ابتدای دوره به وجود می آید (۲). سپس غلظت کاهش می یابد تا از رشد فولیکولهای دیگر جلوگیری شود.

جهت دستیابی به یک فولیکول رشد یافته توسط گونادوتروپین های اگزوژن نیاز به رژیم های درمانی خاص می باشد. این رژیم ها عبارتند از:

     ۱ـ Low dose step up protocol

     ۲ـ Low does step down protocol

     در رژیم درمانی Low does step up  ابتدا FSH  با دوز lu/day  ۷۵ ـ ۵/ ۳۷ به صورت زیر جلدی یا عضلانی تجویز می شود و پس از ارزیابی با سونوگرافی و تعیین سطح استرادیول سرم اگر پاسخ مستدلی دیده نشد، مقدار مصرفی FSH  بعد از ۱۴ روز افزایش می یابد.

     افزایش تدریجی ۵ /۳۷ واحد در فواصل هفتگی تا حداکثر lu /day  ۲۲۵ ادامه می یابد تا اینکه فولیکول غالب تشکیل شود سپس با تجویز h CG  تحریک تخمک گذاری انجام می گیرد.

     در رژیم درمانی Low dose step down  مدت کوتاهی بعد از خونریزی طبیعی یا القا شده توسط پروژسترون FSH  با دوز lu /day  ۱۵۰ تجویز می گردد و تا زمانی که اندازه فولیکول غالب به بیشتر از ۱۰ میلی متر برسد درمان ادامه می یابد، سپس دوز مصرفی به   lu/day 5/ 112 کاهش یافته و سه روز بعد به  lu/day 75 رسانده می شود. در نهایت، با تجویز hCG  تخمک گذاری القا می شود.

     این پروتکل درمانی، تقلیدی از چرخه طبیعی می باشد. در مقایسه با رژیم  step _ up   از لحاظ کمتر بودن شیوع تحریک بیش از اندازه تخمدان و بیشتر بودن احتمال بروز رشد یک فولیکول ارجح می باشد، در نتیجه در این رژیم درمانی خطر حاملگی چند قلویی نیز کمتر است.

     دوز کلی r  FSH  (FSH نو ترکیب) مورد نیاز کمتر از FSH  خالص شده از ادرار می باشد ولی میزان بروز مشکلات درمانی در هر دو یکسان است. مطابق تحقیقی که انجام گرفته، کارآیی     FSH   خالص شده از ادرار و r FSH  معادل یکدیگر می باشد (۳). FSH  خالص شده از ادرار تا اندازه ای فعالیت LH  نیز دارد در حالی که r FSH  فاقد خاصیت LH  می باشد.

     تجربیات نشان داده که افراد گروه ا (دسته بندی WHO) که سطح سرمی LH  در آ‎نها بسیار پایین می باشد (کمتر از IU/L  ۵/۰) جهت تثبیت مقدار استرادیول فولیکولی نیازمند به  hCG  اگزوژن (یا LH  نوترکیب) می باشند).

     رژیم معمولی که برای درمان با گونادوتروپین ها به کار می رود به این صورت است که ۲، ۳ یا ۴ روز بعد از قاعدگی یا قاعدگی القا شده تجویز ۱ یا ۲ آمپول hMG  (IU/day 150 ـ ۷۵)

شروع می شود و دوز مصرفی آن تا ۷ روز ثابت نگه داشته می شود. پس از آن، پاسخ دهی تخمدان با تعیین سطح سرمی استرادیول ارزیابی می شود. اگر پاسخی مشاهده نگردید افزایش مقدار h MG به اندازه ۱ یا ۲ آمپول در هر ۳ تا ۴ روز ادامه می یابد تا پاسخ مستدلی دیده شود. زمانی که حداکثر قطر فولیکول به mm  ۱۸ـ ۱۶ رسید و سطح سرمی استرادیول به میزان pg/ml 250 ـ ۱۵۰ در هر فولیکول رسیده مطابقت کرد، IU 10000 ـ ۵۰۰۰ از hCG  به صورت عضلانی تجویز می شود، متعاقب آن همانطوری که انتظار می رود تا ۳۶ ساعت بعد از تخمک گذاری، صورت می گیرد. 

پایش رژیم های درمانی

    با اندازه گیری قطر فولیکول ها با سونوگرافی می توان از چگونگی پاسخگویی تخمدان به گونادوتروپین های درمانی آگاه شد. اسکن ها معمولاً هر دو یا سه روز روی فولیکول های با اندازه متوسط انجام می گیرد. تجویز hCG  (Iu 10000 به صورت عضلانی) در روزی که قطر فولیکول به بیشتر از ۱۸ میلی متر می رسد انجام می گیرد. اگر بیشتر از سه فولیکول بزرگتر از  mm 16 شده باشند تحریک باید متوقف شود و h CG  تجویز نگردد و استفاده از کاندوم جهت جلوگیری از حاملگی چند قلویی و تحریک بیش از اندازه تخمدان الزامی می باشد. اندازه گیری استرادیول سرمی ممکن است مفید باشد، زیرا غلظت بالاتر از حد طبیعی (n g/dl 40 ـ ۱۴) می تواند پیش درآمدی برای تحریک بیش از اندازه تخمدان باشد.

 درمان ضربانی با  GnRh: تجویز ضربانی  GnRh  با استفاده از پمپ انفوزیونی باعث تحریک تولید FSH  و  LH  می شود، غلظت سرمی FSH  و  LH  در حد طبیعی باقی می ماند و در نتیجه احتمال رشد چند فولیکول و تحریک بیش از اندازه تخمدان کمتر می شود. تجویز ضربانی  GnRh  در زنان گروه ا با ساختار هیپوفیزی سالم صورت می گیرد. تجویز داخل وریدی نسبت به تجویز زیر جلدی آن ارجح می باشد. جهت تقلید حالت طبیعی مقدار ۵/۲ تا ۱۰ میکروگرم  GnRh  در فواصل زمانی ۶۰ تا ۹۰ دقیقه تزریق می گردد. جهت جلوگیری از حاملگی چند قلو ابتدا باید از دوز پایین شروع کرده و به تدریج مقدار مصرفی را افزایش داد تا به حداقل دوز لازم جهت القای تخمک گذاری رسید، تجویز ضربانی GnRh  ممکن است بعد از تخمک گذاری قطع شود و جسم زرد با  hCG  حمایت شود. خون ریزی که به شکل منظم هر چهار هفته رخ می دهد دلیل بر چرخه هایی با تخمک گذاری است. معمولاً اولتراسونوگرافی و اندازه گیری پروژسترون سرم برای پایش درمان لازم نمی باشد. میزان تخمک گذاری ۹۰ درصد و حاملگی ۸۰ درصد با این روش گزارش شده است.

آگونیست های دوپامین

 آگونیست های دوپامین باعث مهار سنتز پرولاکتین و آزاد سازی آن از هیپوفیز می شوند و

جایگزینی برای دوپامین درون زا و آزاد شده از نورون های اینفندیبولار هیپوتالاموس به گردش خون باب می باشند. بروموکریپتین اولین آگونیست دوپامین به صورت گسترده جهت درمان هیپرپرولاکتینمی و عدم تخمک گذاری ناشی از آن استفاده می شود. اخیراً داروی کابرگولین از این دسته در دسترس قرار گرفته که به صورت اختصاصی تر به رسپتورهای  D2  متصل می شود. مقدار مصرف بروموکریپتین در شرو ع mg 25/1 هنگام خواب می باشد و طی ۳ تا ۵ روز قابل افزایش به حداکثر mg/day 10 می باشد. مقدار مصرف

کاربرگولین در شروع به مقدار   mg 5/0 در هفته      می باشد. بسته به نوع پاسخ، دوز مصرفی به mg  ۱ در هر هفته یا ۲ بار در هفته قابل افزایش می باشد. درمان در شروع حاملگی معمولاً قطع می گردد مگر در مواردی که ماکروپرولاکتینوما وجود داشته باشد که در این صورت طی حاملگی ادامه می یابد.

     در پایان مروری گذرا بر القای تخمک گذاری در بیماران داوطلب برای    IVF  و رژیم درمانی آنها خواهد شد.  

IVF Protocol

     برای کنترل هرچه بیشتر چرخه تخمک گذاری یک آگونیست  GnRh (مثل ۱ mg/day  لوپرولایداستات به صورت S.C. ) به مدت دو هفته تجویز می گردد تا تولید گونادوتروپین های درون زا مهار شود.

     در افرادی که دارای چرخه های بدون تخمک گذاری هستند و یا غلظت سرمی پروژسترون در آنها کمتر از nanomoI/L (3ng/ml)  ۵/۹ می باشد، تجویز نوراتیندرون (۵ میلی گرم به صورت خوراکی به مدت ۱۰ روز) از سه روز قبل از شروع تجویز  GnRh  انجام می گیرد.

     تجویز عضلانی h MG  به مقدار IU/day  ۳۰۰ ـ ۲۲۵ باعث تحریک رشد فولیکولی می شود و تجویز هم زمان آگونیست GnRh  با حداقل مقدار، باعث پیش گیری از ترشح ناگهانی LH         می شود.

     مقدار تجویز  hMG  مطابق رشد فولیکولها (با بررسی سونوگرافی) و سطح سرمی استرادیول تنظیم می گردد. FSH  نوترکیبی مؤثرتر از hMG  می باشد و به زودی به عنوان فرآورده انتخابی خواهد شد (۵،۴).

     هنگامی که فولیکولهای تخمدانی به بلوغ کامل رسیدند، تجویز hCG  باعث تحریک      تخمک گذاری می گردد. اندازه فولیکول (mm 18) و غلظت سرمی استرادیول (pg/ml 200) دو عامل تعیین کننده برای زمان بلوغ فولیکولها می باشد.

+ نوشته شده در  شنبه بیستم شهریور 1389ساعت 15:29  توسط دکتر مهسان موسوی  |